Q : 갑은 을 보험회사의 상해보험 상품에 가입한 후 수면내시경 검사를 받던 중 프로포폴의 호흡억제 작용으로 인한 저산소증의 발생으로 사망하였습니다. 갑이 가입한 상해보험은 우연한 외래의 사고로 인해 신체에 상해를 입거나 상해로 인해 사망에 이른 경우 그 손해금이나 사망보험금을 지급하는 것이었는데, 을은 ‘피보험자의 임신, 출산(제왕절개 포함), 유산 또는 외과적 수술, 그 밖의 의료처치를 원인으로 하여 생긴 손해는 보상하지 아니한다.’라는 면책조항을 근거로 하여 보험금지급을 거절하고 있습니다. 이 경우에 보험금을 지급받을 수 있는지 여부와 보험금청구권이 누구에게 있는지가 궁금합니다.
A : 보험계약자는 보험계약에서 정한 바에 따라 보험금을 청구할 권리를 가지며, 보험회사는 이에 따라 보험금을 지급할 의무가 있습니다. 다만, 보험금의 지급을 거절할 수 있는 면책조항을 두고 있는데, 보험금 지급과 관련하여 많은 분쟁이 생기는 원인이 되고 있습니다. 사안의 경우에도 을은 수면내시경 검사를 받는 도중 사망한 것은 우연한 외래의 사고가 아니라 보험회사의 면책사유인 ‘그 밖의 의료처치’를 원인으로 하여 생긴 손해라고 하면서 보험금의 지급을 거절하고 있는 것입니다.
피보험자에게 우연히 발생한 상해에 대해서는 당연히 보험금이 지급되어야 하지만, 상해나 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술이나 그 밖의 의료처치를 행하는 경우에는 일상생활에서 노출된 위험에 비하여 피보험자에게 상해가 발생할 위험이 현저히 증가하기 때문에 보험금의 지급에 대해 다툼이 생길 여지가 많습니다. 보험회사가 외과적 수술이나 그 밖의 의료처치에 대해 이처럼 면책조항을 둔 이유가 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술에 의하여 증가된 위험의 경우 상해보험의 보호 대상에서 제외되는 질병으로 인한 것이어서 보험보호의 대상으로부터 배제하기 위함에 있는 것이므로, 보험회사가 보상하는 보험사고로 인한 상해를 치료하기 위한 외과적 수술 등으로 인한 위험 증가의 경우에는 보험금이 지급되어야 합니다.
위와 같은 면책조항의 취지에 비추어 볼 때 신체의 질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 상해가 아니므로 사안의 경우와 같은 상해는 면책조항의 대상이 아니라고 해석함이 타당하며, 대법원도 ‘질병 등을 치료하기 위한 외과적 수술 등에 기한 상해가 아니라 건강검진 목적으로 수면내시경 검사를 받다가 마취제로 투여된 프로포폴의 부작용으로 발생한 사고에는 면책조항이 적용되지 않는다’는 취지로 판시하고 있습니다.
보험금청구권이 인정된다면 그 청구권자가 누가될 것인지가 문제됩니다. 보험계약자가 보험수익자를 지정해 둔 상태라면 그 수익자가 당연히 청구권자가 될 것이지만, 보험수익자를 미리 정해두지 않은 상태에서 보험수익자를 지정하기 전에 보험사고가 발생하여 보험계약자가 사망해 버린 경우라면 누가 청구권자가 될까요?
상법에서는 생명보험에 있어서 보험계약자가 보험수익자의 지정권을 행사하기 전에 보험사고가 발생한 경우에는 피보험자의 상속인이 보험수익자가 된다고 규정하고 있으며, 이러한 보험수익자의 지정에 관한 규정은 상해보험의 경우에도 준용되고 있으므로, 결국 사안과 같이 보험수익자가 지정되어 있지 않은 경우에도 갑의 상속인이 보험수익자가 된다고 할 것입니다.
결국 갑의 상속인은 을을 상대로 보험금지급을 청구할 수 있으며, 상속인이 수령한 보험금은 갑의 상속재산이 아니라 갑의 채권자들에게 대항할 수 있는 상속인의 고유재산에 해당합니다. SW
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